Dupa mai bine de 5 ani de la deschiderea anchetei privind presupusul malpraxis in cazul pacientei G.E.C. - o tanara de 28 de ani care a decedat, pe 4 august 2008, in urma unei infectii nosocomiale cu care s-a ales dupa operatia de cezariana efectuata la Spitalul "Dr. Ion Craciun" din Calinesti -, pronuntarea unui prim verdict in dosarul in care medicul Nurciu Mihai este cercetat pentru ucidere din culpa este intarziata de Comisia Superioara Medico-Legala a INML "Mina Minovici" din Bucuresti. Membrii acestui organism refuza de cateva luni sa explice instantei cum si-au fundamentat concluziile din avizul pe care l-au dat in acest caz, in luna octombrie 2013, aviz ce rastoarna expertizele medico-legale precedente.

La termenul din 2 decembrie 2013 din acest dosar, judecatoarea Daniela Neacsu de la Judecatoria Topoloveni a dispus o adresa catre Comisia Superioara Medico-Legala a INML, "pentru a proceda la completarea avizului eliberat sub nr. E1/4297/2013". Solicitarea instantei a avut drept scop o mai clara intelegere a circumstantelor in care G.E.C. si-a pierdut viata, in conditiile in care multe dintre concluziile avizului Comisiei Superioare Medico-Legale a INML nu sunt in concordanta cu concluziile la care s-a ajuns in alte expertize medico-legale, in buletine de analiza de laborator, precum si in Procesul-Verbal de constatare a conditiilor igienico-sanitare intocmit la o saptamana de la decesul pacientei. In acest din urma document, inspectorii de la Autoritatea de Sanatate Publica Arges au consemnat si sanctionat nereguli grave la spitalul din Calinesti, abaterile mergand pana la prezenta in blocul operator a unor instrumente chirurgicale ruginite.

Operatia a reusit, pacienta a decedat din cauza unei infectii post-operatorii netratate in timp util

G.E.C., gravida in urma unei fertilizari in vitro, a fost internata pentru a fi operata, la 28 iulie 2008. Opt zile mai tarziu, tanara din Pitesti avea sa moara, iar ancheta deschisa in acest caz, sa conduca la trimiterea in judecata a medicului Nurciu Mihai, pentru ucidere din culpa. Drama a inceput la Spitalul "Dr. Ion Craciun" din Calinesti, acolo unde G.E.C. a nascut prin cezariana – "fara accidente sau incidente in timpul actului operator" – o fetita de 3,2 kg. Interventia chirurgicala a fost efectuata de dr. Nurciu Mihai, medic primar in specialitatea obstretica-ginecologie si, in acelasi timp, director medical al spitalului argesean. Pentru ca evolutia post-operatorie a fost "favorabila", pacienta in varsta de 28 de ani a fost externata.

La patru zile de la operatia de cezariana, pe 1 august 2008, tanara lauza l-a sunat pe medicul curant si i-a comunicat ca prezinta "frison si dureri usoare la nivelul plagii operatorii". Simptome ale unei infectii. Doctorul Nurciu Mihai i-a recomandat algocalmin si zynat si a indrumat-o sa revina la spital in cazul in care simptomele persista. Chiar in aceeasi zi, G.E.C. s-a intors la spital, dar a fost reexaminata de medic abia in ziua urmatoare. A fost diagnosticata o infiltratie usoara la nivelul plagii operatorii, cu "roseata tegumentara". Starea generala relativ buna a pacientei l-a determinat pe medic sa considere suficient tratamentul antibiotic, evolutia fiind una stationara, fara semne de agravare clinica.

In dimineata zilei de 3 august 2008, insa, a intervenit o inrautatire a starii generale, atat prin scaderea accentuata a tensiunii arteriale, cat si prin "aparitia unui edem la peretele abdominal, in zona plagii operatorii, cu echimoze tegumentare la acel nivel". De aceasta data, medicul a decis sa reintervina chirurgical, de urgenta, moment in care a constatat in cavitatea peritoneala a pacientei existenta unei cantitati considerabile - circa 3 litri - de lichid inodor, fapt pe care, conform propriei declaratii, nu si l-a putut explica. Dupa aceasta a doua operatie, "s-a efectuat reechilibrarea hidroelectrolitica si terapie cu asociere tripla de antibiotice, au fost, de asemenea, recoltate numai probe biologice de sange, care au fost trimise spre lucrare in urgenta la Spitalul Judetean Arges, fara a se recolta probe din lichidul evacuat din cavitatea peritoneala". Stabila o perioada de timp, starea pacientei s-a agravat dupa circa 9 ore, Nurciu solicitand indrumari medicale de la prof. dr. Valeriu Horhoianu, din Bucuresti.

S-a decis transferul tinerei G.E.C. la Spitalul Universitar de Urgenta din Bucuresti, unde a fost internata, la 4 august 2008, ora 1:46, cu dianosticul "stare toxico-septica dupa cezariana segmento-transversala, cu disfunctie multipla de organe". Starea pacientei era "alterata, cu edeme generalizate, iar peretele abdominal prezenta sangerare la nivelul plagii operate. La ora 2:15, pacienta este admisa la terapie intensiva, iar la 4:30, se intervine operator, moment in care se constata ca peretele abdominal prezenta un aspect cartonat, dur ireductibil, cu o culoare galben-verzui-cenusiu. S-a practicat histerectomie totala si omentectomie de necesitate, constatandu-se si de aceasta data existenta unui lichid serocitrin in cantitate abundenta, din care s-au recoltat probe pentru laborator. In urma histerectomiei uterului, acesta a prezentat semne specifice de infectie, iar in urma consultului hematologic, s-a concluzionat ca victima a prezentat soc septic, cu punct de plecare urogenital. Dupa aceasta noua interventie chirurgicala, starea pacientei a continuat sa se deterioreze, la orele 18:45 a devenit foarte grava, intervenind un stop cardiac imposibil de resuscitat".

Solicitarile pentru care instanta asteapta inca raspuns de la Comisia Superioara Medico-Legala pot elucida cazul decesului tinerei G.E.C.

1. Instanta a cerut Comisiei Superioare sa argumenteze concluzia din avizul nr. E1/4297/2013 potrivit careia "infectia s-a putut produce in conditiile folosirii unui material de sutura nesteril". Dar nu oricum, ci in raport cu alte doua constatari la care au ajuns aceiasi noua membri ai Comisiei, respectiv:

-"rapoartele microbiologice din diverse produse biologice si material de sutura efectuate la nivelul mai multor institutii arata date neconcordante si care nu se coreleaza cu evolutia clinica a pacientei" (punctul 9 din avizul Comisiei) si

-"germenii izolati la nivelul materialului de sutura nu s-au gasit in produsele biologice recoltate de la pacienta" (punctul 10 din avizul Comisiei).

2. Totodata, judecatorul a solicitat Comisiei Superioare "sa precizeze argumentele care au determinat excluderea infectiei nosocomiale generate si de materialul operator nesteril (ata, ace, apa), asa cum s-a retinut prin avizul Comisiei de Avizare si Control, dintre cauzele care au determinat debutul infectiei pacientei, date fiind concluziile din Buletinul de Analiza 9862/19.08.2008, Procesul-Verbal de constatare a conditiilor igienico-sanitare nr. 2155/11.08.2008 al ASP Arges, Raportul Comisiei de ancheta nr. 4307/2008 intocmit de Comisia de ancheta privind utilizarea catgutului nesteril in care sunt inserate elementele relevante sub acest aspect, acte medicale ce au fost avute in vedere la intocmirea rapoartelor de expertiza anterioare".

3. Fata de constatarea „infectia s-a declansat in a IV-a zi post-operator (n.r. - 1 august 2008, ziua in care G.E.C. a comunicat medicului Nurciu Mihai ca are frisoane si ca resimte dureri in zona plagii), descrierea clinica parea sa sugereze o infectie parietala”, instanta a cerut sa se precizeze daca examinarile clinice si paraclinice efectuate de medic, anterior reinterventiei chirurgicale, in zilele de 01.08.2008, 02.08.2008 si 03.08.2008, asa cum rezulta din actele medicale si inscrisurile atasate, au fost suficiente si efectuate in timp util pentru depistarea si stabilirea cauzei procesului infectios si daca s-a justificat temporizarea interventiei chirurgicale dupa 3 zile fata de starea septica dezvoltata si evolutia nefavorabila a pacientei”.

4. Comisiei Superioare Medico-Legale i s-a mai solicitat sa se raspunda fara echivoc daca exista legatura de cauzalitate intre asistenta medico-chirurgicala si decesul pacientei, respectiv,

5. daca se mentin celelalte concluzii formulate in avizul intocmit sub nr. E1/4297/2013.

Expertizele anterioare ale INML au stabilit o legatura de cauzalitate intre asistenta medico-chirurgicala si deces

Potrivit celei mai documentate expertize realizate in cauza – "Raport de Noua Expertiza Medico-Legala" nr. A5/4198/2010, dar si concluziilor raportului de necropsie (ambele, intocmite de INML), Nurciu Mihai ar fi reintervenit chirurgical tarziu, iar atunci cand a facut-o, nu ar fi procedat la efectuarea histerectomiei de necesitate. Astfel, cu toate ca infectia resimtita de pacienta la patru zile dupa cezariana i-a fost semnalata la 1 august, seara – tanara acuzand febra si dureri la nivelul plagii, simptome care pot conduce cu usurinta la concluzia ca infectia se instalase deja –, medicul nu a intervenit chirurgical pana la 3 august, ora 8:00, considerand suficient tratamentul cu antibiotice, dupa cum au sustinut anchetatorii. Mai mult decat atat, atunci cand a reintervenit chirurgical, a neglijat indiciile – cum ar fi prezenta in cavitatea peritoneala a celor aproximativ 3 litri de lichid –, care, in mod rezonabil, ar fi trebuit sa-l determine ca in timpul interventiei chirurgicale sa decida de indata histerectomia de necesitate, procedeu la care medicii au recurs cu prioritate atunci cand G.E.C. a fost operata la Spitalul Universitar de Urgenta din Bucuresti.

Concluziile Raportului de Noua Expertiza Medico-Legala nr. A5/4198/2010:

"Moartea numitei G.E.C. a fost consecinta unei infectii nosocomiale cu punct de plecare transa de sutura uterina in cadrul operatiei cezariene, care a evoluat cu endomiometrita acuta si peritonita, urmata de stare toxico-septica cu disfunctie organica multipla.

Infectia post-operatorie s-a datorat materialului de sutura nesteril, infestat polimicrobian – Clostridius beijerinckii, Geobacillus stearotermophilus, Bacillus cereus 2, Bacillus licheniformis, Bacillus coagulans, Bifidobacterium spp.2.

I. Referitor la tratamentul efectuat in spitaul "Dr. Ion Craciun" – Calinesti, jud. Arges, va comunicam:

1. Tratamentul medico-chirurical de la data efectuarii interventiei de operatie cezariana – 28.07.2008 - a fost corect indicat si efectuat. De mentionat, totusi, ca ar fi fost utila montarea unui tub de dren care ar fi avertizat precoce despre existenta procesului infectios.

2. Tratamentul medico-chirurical efectuat la data de 03.08.2008 adresat infectiei nosocomiale a prezentat deficiente care au constat in:

a. temporizarea reinterventiei chirurgicale pana in data de 03.08.2008, cu toate ca pacienta prezenta semne de infectie post-operatorie inca din seara datei de 01.08.2008, asa cum reiese din cuprinsul Foii de Observatie;

b. neefectuarea histerectomiei de necesitate, intervente chirurgicala operatorie pentru asanarea focarului de infectie de la care a pornit starea toxico-septica, mai ales in contextul constatarii intraoperator a 3 litri de lichid intraperitoneal.

Ca atare, intre aceste deficiente de acordare a asistentei medico-chirurgicale si deces exista legatura de cauzalitate, conditionata de infectia nosocomiala, determinata de materialul de sutura infectat plurimicrobian.

II. Tratamentul medico-chirurical efectuat la Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti – sectia Obstetrica-Ginecologie 2 a fost corect indicat si la timp efectuat, dar a fost neficient din cauza starii gennerale grave a pacientei care se afla deja in insuficienta organica multipla la data internarii in spital, respectiv, 04.08.2008."

Legistii care au efectuat autopsia au fost de parere ca medicul Nurciu ar fi putut sa o salveze pe G.E.C. daca ar fi intervenit la timp

Concluziile Raportului Medico-Legal de Necropsie nr. A3/1227/2008, intocmit de INML "Mina Minovici", in baza examenului necroptic efectuat, la 6 august 2008, de medicul primar legist Sarbu Georgeta Dana, au retinut ca o investigatie efectuata in timp util la Spitalul "Dr. Ion Craciun" din Calinesti "ar fi putut oferi elemente necesare stabilirii diagnosticului corect, precum si initierea unor masuri terapeutice adecvate care ar fi oferit pacientei sanse de supravietuire":

"Coreland datele medicale puse la dispozitie, cu rezultatul examenului necroptic, opinam ca moartea lui G.E.C. s-a datorat insuficientei organice multiple consecutiva unei stari septice, survenite in evolutia unei endomiometrite acute supurative postoperatorie cezariana, cu punct de plecare genital, cu peritonita generalizata consecutiva, pentru care s-au practicat mai multe interventii chirurgicale. Avand in vedere tabloul clinic pe care l-a prezentat pacienta la Spitalul Universitar Bucuresti (unde s-a practicat interventia chirurgicala pentru histerectomie) corelat cu rezultatul investigatiilor paraclinice si cu aspectul macroscopic si histopatologic al piesei operatorii, opinam ca afectiunea care a dus la deces a debutat postpartum, anterior acestei interventii chirurgicale; investigarea clinica si paraclinica efectuate in timp util la Spitalul "Dr. Ion Craciun" ar fi putut oferi elemente necesare stabilirii diagnosticului corect, precum si initierea unor masuri terapeutice adecvate care ar fi oferit pacientei sanse de supravietuire. Tratamentul medico-chirurgical efectuat la Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti a fost indicat in timp util si corect efectuat, dar ineficient, pacienta fiind deasupra resurselor terapeutice."

Pe de alta parte, Comisia de disciplina a Colegiului Medicilor Arges a retinut ca septicemia soldata cu decesul pacientei a fost cauzata de materialul de sutura (ata chirurgicala, catgut) utilizat la Spitalul "Dr. Ion Craciun" din Calinesti, care, potivit Buletinului de Analiza intocmit de Institutul "Cantacuzino" din Bucuresti, nu a fost steril. Astfel, Colegiul Medicilor a retinut ca nu a existat nicio abatere disciplinara in ceea ce-l priveste pe medicul Nurciu Mihai.

Controlul sanitar intreprins la blocul operator al spitalului din Calinesti a scos la iveala instumente chirurgicale ruginite si alte deficiente grave

La exact o saptamana de la decesul tinerei G.E.C., Ministerul Sanatatii, prin Autoritatea de Sanatate Publica Arges - Sectia sanitara de stat, a dispus un control pentru verificarea conditiilor igienico-sanitare la Spitalul "Dr. Ion Craciun", unde au avut loc atat cezariana, cat si a doua interventie chirurgicala, efectuate de medicul Nurciu Mihai. In Procesul-Verbal de constatare a conditiilor igienico-sanitare, incheiat intre medicii epidemiologi Stoica Adrian si Stoica Adriana si inspectorul Paduretu Elena, pe de o parte, si directorul medical dr. Nurciu Mihai, pe de alta parte, au fost consemnate nereguli grave la blocul operator: instrumente chirurgicale ruginite, absenta ghidului de prevenire a infectiilor nosocomiale, sincope in asigurarea apei sterile, spatii neigienizate. Inspectorii ASP Arges au recomandat, printre altele, inlocuirea in termen de sapte zile a instrumentarului chirurgical degradat, cu amendamentul scoaterii imediate din uz a celui impropriu actului chirurgical, elaborarea in maximum 48 de ore a ghidului de prevenire si control a infectiei nosocomiale, precum si dezinfectia zilnica a spatiilor din blocul operator.

Prezentam integral Procesul-Verbal de constatare a conditiilor igienico-sanitare nr. 2155/11.08.2008:

"Unitatea functioneaza cu obiect de activitate asistenta medicala spitaliceasca (medicina interna, chirurgie, obstretica-ginecologie si pediatrie) in baza A.S. nr. 171/ 26.03.2006, eliberata neconditionat. au fost controlate conditiile de functionare in blocul operator, sectia ATI, statia centrala de sterilizare.

La momentul controlului, s-au constatat urmatoarele deficiente:

-nu este elaborat ghidul de prevenire a infectiilor nosocomiale si nu sunt actualizate protocoalele referitoare la pregatirea materialelor pentru sterilizare si a activitatii de sterilizare.

-starea de curatenie in blocul operator era necorespunzatoare, constatandu-se intretinerea neigienica a spatiilor de depozitare si folosirea acestora pentru obiecte de inventar scoase din uz, precum si intretinerea neigienica a sectorului preoperator.

-nu se asigura apa sterila in permanenta la blocul operator (conform registrului de evidenta a sterilizarii - lunile iulie si august).

-o parte din instrumentarul chirurgical in uz este vizibil degradat, prezentand exfolieri ale stratului de nichel, locuri in care este ruginit.

Au fost recoltate probe de sanitatie (20 AMF, 20 TS, probe de sterilitate - apa pentru spalare chirurgicala, material moale catgut si ata chirurgicala si instrumentar).

Cu ocazia controlului, s-a constatat aparitia unui caz de infectie nosocomiala de plaga chirurgicala superficiala, diagnosticata de medicul curant, dar la care nu au fost intreprinse masuri de investigare epidemiologica; cazul a avut o evolutie fulminanta, soldata cu decesul lehuzei la care a aparut. S-au solicitat copii xerox dupa Fisa de Observatie a pacientei G.E.C., registrul de evidenta a sterilizarii, protocoale operatorii.

Urmare a deficientelor constatate, a fost sanctionat Spitalul "Dr. Ion Craciun" cu amenda contraventionala conform Legii 98/1994 cu modificarile si completarile ulterioare - art. 2 lit. c, art. 16, art. 17.

Recomandari:

1. Elaborarea ghidului de prevenire si control a Infectiei Nosocomiale - Termen 48 de ore;

2. Asigurarea apei sterile in permanenta la blocul operator;

3. Inlocuirea instrumentarului chirurgical degradat - Termen 7 zile (Pana la inlocuire, cel degradat se va scoate din uz);

4. Igienizarea corespunzatoare a spatiilor din blocul operator si intretinerea zilnica a curateniei, precum si dezinfectia zilnica a spatiilor din blocul operator - Termen igienizare 72 de ore;

5. Investigarea oricarui focar de Infectie Nosocomiala si raportarea acestora la ASP conform prevederilor Ord. M.S. 916/2006;

6. Se vor preciza in fisa postului fiecarui salariat atributii specifice privind "Prevenire si control I.N." (art. 6 - Ord. M.S. 916/2006).

Nu au fost obiectiuni la incheierea prezentului proces-verbal."

Ca urmare a deficientelor igienico-sanitare constatate, activitatea blocului operator al spitalului a fost suspendata, iar probe de material de sutura (catgut) au fost trimise la Institutul “Cantacuzino” din Capitala, pentru stabilirea unei eventuale legaturi cauza-efect intre ata chirurgicala utilizata si infectia nosocomiala si pentru identificarea germenilor.

Ata chirurgicala s-a dovedit nesterila in urma analizelor de laborator efectuate la ASP Arges si la Institutul “Cantacuzino”

Probele de sanitatie recoltate de inspectori cu ocazia controlului din 11 august 2008 efectuat la Spitalul "Dr. Ion Craciun" au facut ulterior obiectul unei analize de laborator ("Buletin de Analiza - indicatori microbiologici pentru verificarea conditiilor de mediu, sterilitate, sterilizare" nr. 9862), intocmit, la 19 august 2008, de Autoritatea de Sanatate Publica Arges.

Cele cinci probe analizate de ASP-Arges au constat in materiale chirurgicale – ata, ace si apa. La rubrica "Rezultatele bacteriologice", in dreptul fiecarei probe a fost inscrisa mentiunea "Nesteril". Trei dintre cele cinci probe supuse analizei s-au referit la loturile din care provenea ata chirugicala resorbabila (catgut) aflate pe stocul blocului operator:

1. Ace B.O., 24.07.2008 – Nesteril

2. Plain catgut, exp. 07.2010, lot 070732 – Nesteril

3. Plain catgut, exp. 09.2010, lot 070921 – Nesteril

4. Plain catgut, exp. 11.2010, lot 071101 – Nesteril

5. Apa sterila, robinet spalator sala cezariane – Nesteril

Probele de catgut recoltate de la spitalul din Calinesti pentru analiza au iesit, asadar, "nesterile". Conform avizului nr. E1/4297/2013 al Comisiei Superioare Medico-Legale, in celelalte spitale in care in aceeasi perioada s-a folosit acelasi catgut nu au fost semnalate cazuri de infectie: "Nu s-au semnalat cazuri de infectie la niciunul din spitalele care au utilizat acest material in perioada mentionata". Informatia privind numarul spitalelor se regaseste in Decizia nr. 9/25.05.2009 a Colegiului Medicilor Judetul Arges – comisia de disciplina: "In dosar s-a invocat ata chirurgicala importata din China ca ar fi fost nesterilizata, motiv pentru care s-au efectuat analize microbiologice. Ata chirurgicala importata din China s-a folosit in 136 spitale din Romania, fara sa se raporteze infectii asociate".

Din declaratiile date in instanta de medic, respectiv, de una dintre asistente, cu privire la ata chirurgicala folosita la cezariana, reiese ca in timpul operatiei medicul a folosit catgutul dupa ce a rupt o fiola. Or, ata chirurgicala (catgut) ambalata in recipient tip fiola nu este chinezeasca, ci germana.

Un alt aspect important este cel legat de rezultatele analizei de laborator intocmite de Institutul "Cantacuzino". Dupa cum este mentionat in avizul Comieiei Superioare Medico-Legale a INLM din 2013, "examenul bacteriologic al materialului de sutura testat la Institutul Cantacuzino a fost nesteril, rezultatul a aratat prezenta mai multor germeni din grupurile Clostridium si Bacillus". Ceea ce omite Comisia in concluziile sale este precizarea ca acesti germeni sunt de gram pozitivi, fapt relevant, atata vreme cat aceeasi Comisie noteaza cateva randuri mai jos ca "evolutia clinica este sugestiva pentru o infectie cu bacterii gram negativi".

Sase dintre cei noua membri ai Comisiei Superioare Medico-Legale care a intocmit avizul in cazul tinerei G.E.C. provin din alte orase decat Bucuresti. Ar putea exista dubii cu privire la respectarea procedurii de avizare

Din documentele retinute la dosarul cauzei, este imposibil de precizat daca cei noua membri ai Comisiei Superioare semneaza avize de genul celui emis in cazul decesului pacientei G.E.C. in aceeasi zi, sau la intervale de timp, in functie de cum ajunge fiecare pe la INML. Sase dintre cei noua membri nu sunt din Bucuresti, iar pentru a iscali la INML documente precum cel asumat unanim in acest dosar, sunt nevoiti sa se deplaseze aproape concomitent in Capitala, parcurgand, unii dintre ei, chiar si 600 de kilometri:

-prof. Univ. dr. Vasile Astarastoae (UMF Iasi)

-dr. Diana Bulgaru (director IML Iasi)

-prof. Univ. dr. Gabriel Mihalache (Universitatea din Oradea)

-prof. Univ. dr. Roxana Zavoi (director IML Craiova)

-prof. dr. Alexandra Enache (director IML Timisoara)

-dr. Viorel Hadareanu (director IML Targu Mures)

-dr. Salem Abdo (INML Bucuresti)

-prof. Univ. dr. Maria Sajin (UMF Bucuresti)

-prof. Univ. dr. Gheorghe Peltecu (Spitalul Filantropia din Bucuresti)

*Cititi aici Avizul nr. E1/4297/2013 emis de Comisia Superioara Medico-Legala a INML, pentru care instanta a cerut lamuriri suplimentare

*Cititi aici Raportul de Noua Expertiza Medico-Legala nr. A5/4198/2010, prin care legistii au stabilit ca exista legatura de cauzalitate intre asistenta medico-chirurgicala si decesul pacientei

*Cititi aici Procesul-Verbal de constatare a conditiilor igienico-sanitare nr. 2155/11.08.2008 al ASP Arges si Buletinul de Analiza nr. 9862/19.08.2008 al ASP Arges, prin care au fost constatate nereguli grave la spitalul din Calinesti